病历书写与管理规范要求
更新时间：2012-11-05 上海九龙医院
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2003版
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2012版（增加）
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病历书写的基本要求
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应当客观、真实、准确、及时、完整。
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增加了规范，强调了病历书写规范的重要性。
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入院记录：现病史
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本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按照时间顺序书写。
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对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
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个人史
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记录出生地和居留地，生活习惯，劳动职业。
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婴幼患儿记录喂养史。
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辅助检查
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入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应当写明检查日期，如系其他医疗机构所作的检查，应当写明该机构名称，
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如系其他医疗机构所作的检查，应当写明该机构名称及检查号。
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病程记录：各类有创诊疗操作记录
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指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、医治性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。
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已有规范表格，另立专页。
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会诊记录
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填写会诊申请及答复单。(另立专页
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申请会诊客服应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
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术前小结
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在患者手术前，由经治客服对患者病情所作的总结。
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强调要在术前小结中记录手术者术前查看患者相关情况。
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无
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麻醉术前访视记录、手术安全核查表、麻醉术后访视记录。
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各种同意书
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患者或法定代理人签名。
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患者或法定代理人签署意见(同意或不同意)并签名。在同意书的相关栏目内记录推荐不同的医治方案,及不进行检查和医治大后果。
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病危（重）通知书
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由经治客服或值班客服向患者家属告病危和签署病危通知书。
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“病重”亦要签署通知书。
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